submenu
content
 
1 Na podst. art.  23 ust. 5d ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.... 31-07-2017
Na podst. art.  23 ust. 5d ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1952 z późn. zm.),  art. 15 ust. 9a ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 554 z późn. zm.), art. 13 ust. 23 ustawy dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2017 r., poz. 1851 z późn. zm.) oraz § 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry start” (Dz. U. z 2018 r. poz. 1061), minister właściwy do spraw rodziny określa następujące wzory wniosków  oraz oświadczeń i zaświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do:
- świadczenia dobry start,
- świadczenia wychowawczego,
- świadczeń rodzinnych,
- świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

 

I. Świadczenie dobry start z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego (data zamieszczenia: 07.06.2018 r.)

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU

 

II. Świadczenie wychowawcze

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu pranego)

 

2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

 

 

III. Zasiłek rodzinny

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

 

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

 

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

 

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

 

7. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

 

 

IV. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe)

 
 
 
 
 

 

V.  Zasiłek pielęgnacyjny

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

 

 

VI. Specjalny zasiłek opiekuńczy

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

 

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

 

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

 

 

VII. Świadczenie pielęgnacyjne

 
 
 
 

VIII. Świadczenie rodzicielskie (aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

 

 

IX. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO ( aktualizacja wniosku do obowiązującego stanu prawnego)

 

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

 

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

 

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY 

 

7. WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

 

X.  Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego o wysokości przychodu oraz o wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest odpowiednio prawo do świadczeń rodzinnych, świadczeń z funduszu alimentacyjnego lub świadczenia wychowawczego, dotyczące osoby rozliczającej się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 

 

 

Data aktualizacji: 2018-06-07

Rejestr zmian:

Autor informacji: Departament Polityki Rodzinnej
Informację wprowadził/a: Małgorzata Czerepak
Data wytworzenia: 2017-07-31
Liczba wyświetleń:

(sprawdź historię zmian)
# Data Użytkownik Akcja
1 2018-06-22 12:06:47 Małgorzata Podrażka modyfikacja
2 2018-06-07 13:23:05 Małgorzata Podrażka modyfikacja
3 2018-06-07 13:22:47 Małgorzata Podrażka modyfikacja
4 2018-06-07 13:22:15 Małgorzata Podrażka modyfikacja
5 2018-06-07 13:21:40 Małgorzata Podrażka modyfikacja
6 2018-06-07 13:20:21 Małgorzata Podrażka modyfikacja
7 2018-06-07 12:19:19 Małgorzata Podrażka modyfikacja
8 2018-06-07 12:19:09 Małgorzata Podrażka modyfikacja
9 2018-06-07 12:18:56 Małgorzata Podrażka modyfikacja
10 2018-06-07 12:17:22 Małgorzata Podrażka modyfikacja
11 2018-06-07 12:16:00 Małgorzata Podrażka modyfikacja
12 2018-06-07 12:02:34 Małgorzata Podrażka modyfikacja
13 2018-06-07 10:40:24 Małgorzata Podrażka modyfikacja
14 2018-05-29 14:46:14 Małgorzata Podrażka modyfikacja
15 2018-05-29 14:45:36 Małgorzata Podrażka modyfikacja
16 2018-05-29 14:44:58 Małgorzata Podrażka modyfikacja
17 2018-05-29 14:44:34 Małgorzata Podrażka modyfikacja
18 2018-05-29 14:42:48 Małgorzata Podrażka modyfikacja
19 2018-05-29 13:28:11 Małgorzata Podrażka modyfikacja
20 2018-05-29 13:27:28 Małgorzata Podrażka modyfikacja
21 2018-05-29 13:20:59 Małgorzata Podrażka modyfikacja
22 2018-05-29 13:16:50 Małgorzata Podrażka modyfikacja
23 2018-05-29 13:15:16 Małgorzata Podrażka modyfikacja
24 2018-05-29 13:12:41 Małgorzata Podrażka modyfikacja
25 2018-05-29 13:12:14 Małgorzata Podrażka modyfikacja
26 2018-05-29 13:07:11 Małgorzata Podrażka modyfikacja
27 2017-08-09 13:44:43 Małgorzata Czerepak modyfikacja
28 2017-08-01 10:26:32 Małgorzata Czerepak modyfikacja
29 2017-07-31 12:06:47 Małgorzata Czerepak utworzenie dokumentu
do góry Ostatnia modyfikacja: 23-10-2018
Ideo Realizacja: 
CMS Edito  Powered by: 
Hostlab  Hosted by: